我接手过一个又奇怪又玄乎的病例。
一个病人突然左眼失明了，眼眶子甚至还往外散发着酸爽的尸臭味。
病人家属带着他里里外外、上上下下，几乎把大大小小的检查都做完了，依然没明确病因，到最后谁能想到，罪魁祸首竟然源自于挖鼻孔？
1.
「有医生吗？我们来住院，快给我们看一下！」
一位搀扶患者的大胡子汉子，在走廊里语气急躁且不耐烦地叫着。
「啥情况啊，这么着急？！」
面对这种服务员式呼叫，里边的同事略有些不悦地回答道。
「嚯，你这眼睛怎么回事？」
当时我正趁着下楼吃饭的空档，浅赏了楼下盛开的紫藤归来，刚准备进办公室，一下子被看到的景象惊到了。
被搀扶着的男子耷拉着脑袋，左眼闭着，上眼睑又红又肿，整个左眼球就像一枚紫色的葡萄赫然隆出眼眶，甚是惊悚。
我刚要凑近仔细看一下，却发现路过患者的其他病房患者家属，几乎瞬间「弹」开了。
同时还一律用手捂住鼻子，见鬼了似的吓得跑开了八丈远。
虽然隔着医用外科口罩，我还是很精准地捕捉到了一股子很刺激的味道。
怎么说呢，那种感觉……就像突然站在了一具死了很多天的动物尸体旁边。
患者眼球的「惊悚」场面，还是让我忍不住赶紧靠近看了看。
只见眼裂还有一丝丝黄色的粘稠乳状液体从内向外慢慢流出，部分已干燥成一块块像干奶酪样的碎渣。
混杂着腐臭的味道，这颗眼球就像一颗随时要爆炸的生化炸弹。
凭着常规职业直觉，那些黄色的东西多半是感染后的脓性分泌物，而肿胀的眼球想必是感染的源头。
这恐怕是眼球感染了吧？怎么没去眼科？反倒跑到我这神经内科来了呢？
「眼科看过没？你这得去眼科啊！」
没想到我这随口一问，却仿佛导火索引爆了患者的「炸弹」。
「你们到底想干嘛！？一会眼科一会神经内科，这么大个医院，不会看病啊？」
患者突然暴怒，情绪使他黝黑的脸一下子涨得通红，带着那颗凸起的「紫葡萄」像是随时要爆炸，「你们医生都是高高在上的使唤我们，老子腿都要跑断了！」
搀扶着他的大胡子也趁势吆喝起来：「我们是乡下人，不懂你们这么多条条框框，这是医院，今天我们来了就不走了，你，你们得给我弟治好。」
看来病人眼科已经去过了，这么明显的眼球感染没被收治进去，可能问题远远不止于此……
「你们不要着急嘛，我们是要详细问清楚的，不分诊清楚盲目收进来，到时候转诊，一方面增加你们不必要的麻烦，另一方面也会影响你们医保报销的呀。」
见他们上来就搞对立情绪，我哭笑不得，赶紧把情况说清楚，并招呼他们坐下。
「炸弹」总算没爆起来。
「你这眼睛情况看上去挺严重，但是还是得一点点把情况描述清楚才好判断，是不是？」
我耐着性子试图尽快推着局面步入正轨。
「对对，是，是，医生。」大胡子先冷静了下来。
「好，你仔细回忆一下，最开始的时候是哪里不舒服，大概多久了……」
我开始询问患者详细的病史。
一些疑难的病史，其实需要医生从时间，地点，人物三个维度去慢慢索检，才能还原整个疾病的真面目，也能最大程度的去厘清我们诊治的思路，避免过多的检查。
大胡子是患者的大哥，他先说了起来。
「我们都是些老农民，他是我弟，一直也没啥毛病。半个月前我们一起做活的时候，他突然说眼睛不舒服，看东西有点花，我那时看他左眼就有点红，肿起来一点点，就带他在去诊所看，去看了就给输了几天液，也没见好转，大夫后来就说治不了，让我们赶快到大医院挂个眼科看看……」
我徒弟小赵给他们倒了水，大胡子喝了口水，继续说道：「我们赶了几个小时的路程，来了就赶紧挂了那个眼科，排队排了一上午，总算轮到我们。眼科医生就给我们用机器照了照眼睛，看了下片子，查了几分钟就说眼睛没事，说让我们去看神经内科。眼睛都这个样子了，咋个可能眼睛没事嘛？！」
大胡子这么一问，我又扭头看了一眼「炸弹」，这么「夸张」的眼球，眼科居然排除了眼部疾病可能？我心里一阵诧异，同时脑子里飞速的运转，索检着那些可能相关的疾病可能……
「是这样，眼科说的没事呢并不是说眼睛没问题，而是说可能问题不是出在眼睛。专业判断没出错的话，那么问题可能就不简单了。」我一边思索着，一边回应家属。
「炸弹」在暴怒后倒是一直显得沉默了，有点躲闪的神色，身上的白衬衫脏得有些发黄，前胸处还有点点血迹，皮肤黝黑，身材肥胖。
我转向他想更详细地了解一下病史。
「大概十多天前，我感觉这个眼睛有点干，不舒服，我也没注意，就时不时揉一揉，没看医生。后来有天早上起来，左眼有点睁不开，眼皮子感觉胀胀的痛，看东西也模糊不清的。我哥拉我去打了针，输液，也没啥好转。我想回家休息下再看看，可是 3 天前就完全睁不开了，现在眼睛也痛，头也是痛的。我们那边说治不了了，让我上大医院来看……」
我点了点头，继续问道：「你看你这衣服上咋都是血迹，咋弄的？有没有受外伤，或者什么东西进了眼睛？」
他立马回应道：「没有，没有，这个没事，就是天气太燥，流了点鼻血！医生，我的眼睛还有得治吗？」
「这个……你先别着急，目前的情况我们还需要进一步明确。」
这时徒弟小赵转头对我小声嘀咕：「师父，听这情况，还是像一个眼球感染啊，为啥眼科不收呢？会不会很难搞？」
我给了她一个眼神示意她不要抱怨，但我自己心里也确实犯愁，心想：这到底是咋回事呐，红肿热痛，不是感染？
红肿热痛明明就是感染炎症的基本表现啊。
可他没说有发烧之类的，难道不是感染，而是肿瘤压迫？
还是说是颅内血管病变？
「这样吧，家属先去办入院手续，本人留下我们再了解一下情况，并对他进行详细的神经系统体格检查。」
2.
我看了看眼科的会诊签名，心中一头雾水还是打了电话去问了下。
原来眼科那边给他做了检查，发现眼压特别高，感染像是继发的，主要集中在眼球外周，眼球内并没有感染征象，考虑继发感染是因为眼球凸起以后过度暴露加上个人卫生较差引起的。
电话里沟通着，我和眼科医生有一个点倒是很快想到了一块——如果他是凸眼引起的，那么的确我们需要注意一个疾病的可能，那就是颅内海绵窦动静脉瘘（英文简称 CCF）。
这个疾病非常特殊，简单讲就是一种血管异常改道病变，导致眼静脉压力升高，使患者的眼睛进行性向外凸起，伴有眼睑水肿，如果继发感染就会合并流脓，甚至坏死。
我和小赵讲明原委，并叮嘱他查体一定要注意对眼部压力和搏动感的检查。
「师父，为啥要查搏动感啊？」小赵不解。
「这个 CCF 虽然少见，不过有个非常典型的体征，就是由于颅内动脉血通过瘘口走捷径冲入较柔软的静脉，迫使静脉压力升高甚至动脉化，像动脉一样搏动，鉴别起来最特殊的一点就是，这样的凸眼往往是单侧，并且传导动脉的搏动，你用听诊器去轻压在眼球上的时候，会出现和病人脉搏同步的搏动杂音，强烈的时候甚至用手指都能感觉到，这个就叫搏动性凸眼。」
「哦……」我解释完后徒弟有点迫不及待要去验证。
我倒希望真被她验证着了，这样一切矛盾就要迎刃而解了。
小赵去操作了一番，把神经系统普查和我刚才强调的眼部要点都做了一遍。
「怎么样？」我也急于知道答案。
徒弟双手一摊，一脸无辜。
「没有？」
我诧异道，同时把听诊器拿过来贴近那只凸起肿胀的眼睛，然后另一只手搭在患者左手的桡动脉上，我可以清楚地感受到他的脉搏，然而预期中的眼搏动却安静的让我发毛。
我邹起了眉头，心中打起了鼓，既然眼科确定不是眼球原发感染，这么肿胀的凸眼如果也不是 CCF 的话，那会是啥？
肿瘤？其他血管疾病？
「不好说了……」我自言自语。
患者一脸迷茫看着我，我安慰他道：「没事，你先休息一会，你这眼部感染我给你先用一点药物，可以控制症状，同时这段时间我们需要给你安排一些检查，好好排查一下到底什么问题。」
3.
反复打了几圈交道后，我们也了解了患者的一些基本情况。
之所以陪着来看病的是他哥，是因为老婆常年外出打工不在家。患者本人常年在家务农，并负责照顾家里十二三岁的女儿，整个家庭经济收入几乎全靠外出打工的老婆支撑。
看着那只流脓且随时散发着腐臭的眼睛，我还是不敢轻易放下感染的猜测，至少先从这些流脓的地方查起来，会不会有机会解开眼部感染之谜。
细菌培养也先得安排上。
细菌培养的方法与目的，我会以图文方式在文末的科普环节给大家讲清楚，有这方面讨论兴趣的可以待会移步深入。
我一边开着医嘱，一遍和徒弟讨论着：
「捋捋思路，我们还是不能完全放弃感染，但也要相信眼科的专业性，现在首先需要考虑颅底的占位性病变压迫的可能。」
「肿瘤长到眼睛？那眼科检查应该也会发现了吧？」徒弟仿佛不能接受这个推测。
「如果肿瘤已经很大了自然他们会发现，但是肿瘤不一定需要长到眼睛里才会出现凸眼，其实和 CCF 引起凸眼类似，如果颅内肿瘤压迫到了眼静脉，仍然可以引起静脉回流障碍而导致眼球凸起啊。」我给徒弟解释，很多时候疑难杂症就是大胆猜测，小心求证的过程。
「哦哦哦，对对，我还记得以前解剖课上老师曾经说过，眼睛的动脉都是发自颅内血管系统，最后眼静脉又回到颅内静脉系统，在那个那个……颅底。」
「对，前颅底眼眶正后方，海绵窦旁。」
「那师父，你说血管疾病会不会引起这种情况吧？比方说动脉瘤？」
「嗯，这个也是有可能的，尤其是后交通动脉瘤。」
借着和徒弟的讨论过程，我又慢慢梳理了一遍筛查步骤。
「给他完善血常规、肝肾功、凝血功能、C 反应蛋白、血沉……还有我们一直缺失的检查就是影像，头颅 CT， MRI 平扫+增强、头颈 CTA，我们得看看脑袋里到底有没有东西，是什么性质，才会有一个头绪。」
我列了一些检查项目，又补充道，「患者目前肿胀感染非常明显，先用一些脱水，营养神经的药物，光谱的抗生素和冲洗眼药水也先用上，控制一下他流脓的症状。」
作为一个神内科班的研究生，徒弟对这些口头医嘱都是秒懂的。
「对了，再给眼科发一个会诊，他们的意见需要有个痕迹记录，看看他们有没有什么需要补充的！」
交代完没多久，那个大胡子就怒气冲冲的来了，把手里攥着的检查申请单甩到我面前：「为啥子要做这么多检查，啥也没看出来，你们医生就是只会开单子做检查？你们倒是给他开药、打针啊！」
徒弟小赵能秒懂的东西，跟大胡子大哥解释起来就比较费劲了，但还是得解释，我只能尽可能耐心地给他讲清楚。
「您弟弟这个情况，我们首先要排除肿瘤占位、颅内感染。脑子的感染可以是脑表面的，也可以是深部脑组织的。我们完全看不见，那怎么办？这个时候我们就需要做一个头颅核磁共振，就相当于给我们的脑子里面拍一张照片。当然，也有的人认为做核磁贵，还需要预约很久时间，为什么非得是核磁呢？每一项检查的优点是不一样的，针对我们脑组织，最优选的就是核磁，它就就好比是高清拍照，要是有病灶就可以一览无余了……」
我又给大胡子讲了 MRI 平扫+增强、头颈 CTA 是怎么回事，为什么得做，讲到最后我都有点佩服自己的耐心了。
大胡子大哥听得半懂不懂，但总算是理解了医生并不是刁难病人，他面露难色，支支吾吾说：「我也知道，就是这些检查我下去预约还需要排队，好几天才能做，太急人了……」
「这您放心，他这病我们也同时会给他抗炎治疗几天，帮他减轻症状，但要彻底解决，还是得通过检查找到病因。」
大胡子没听完就嘟嘟囔囔走了。
我叹了一口气，其实我还没说完后续还可能要涉及到的检查项目。
如果这些检查下来还是无法明确，而且外周感染无法解释全部症状，我们还需要排外颅内感染引起，那就得进一步完善腰椎穿刺。
我们的脑和脊髓腔是相连通的，脑和脊髓是被脑脊液浸泡着，悬浮在里面，所以在腰这里进行穿刺就能取到和泡脑子一样成分的脑脊液，所以当我们考虑脑子或者脊髓有炎症感染时，我们就可以穿刺之后取走一点点脑脊液进行化验来明确。
明确病因的过程，本身就是一个不停检查与排查的过程。
病人与病人家属里里外外、上上下下跑上几趟，若是一大轮下来还是没明确病因，往下继续推进的时候恐怕又是一场对立情绪的宣泄。
这种无助又心酸的艰难，几乎在每一次疑难杂症道来的时候，每个医生与病人家属都要面对几次。
按照我多年的临床经验来说，后续检查越多，病人情绪会越焦躁，后续工作开展起来会更困难。
想到这里，我心里一沉，甚至特幼稚地祈祷，赶紧到这儿就出个明确结果吧，赶紧的。
4.
次日早上大交班，夜班医生交代这个患者昨天夜里有发热，体温最高 38.9°C，已经完善了血培养。
（我在文末科普了一下为啥发热要做血培养，想进一步了解的可以移步。）
我心下嘀咕，这么说来，还是要首先考虑感染性疾病啊！但致病菌是啥，从哪感染的呢？
第三天，检验、检查结果基本上出来了。
一早到科室徒弟就兴冲冲地凑到我跟前说：「师父，你猜他的片子有没有问题？」
看徒弟这样子肯定是有什么方向了，我点开片子：左眼视神经特别粗，而且视神经后方还有一个类圆形的病灶，增强显示病灶强化，从片子上看整个眼球已明显突出眼眶了。血管方面 CTA 倒是没啥问题。检验也提示血沉、CRP 很高。
传染病指标是正常的，早上交班说他还是间断有发热。
「那到底是感染啊？但这感染是原发的吗，还是继发的？如果是肿瘤的话，眼球后原发性的肿瘤不多见，而且核磁强化的形态是病灶边缘强化为主，病灶内部未见混杂信号，也不太支持肿瘤的特征性影像。而且肿瘤性疾病会以感染为首发症状吗？按说又有发热、炎症指标也很高，应该还是感染。」
至少眼球和视神经从影像学上的确有问题，我脑子里不停地思索着。
「给他安排个腰穿吧，尽快做，做之前给家属再次交代一下目前是发现有病灶，但病灶的性质不明确，而且病灶向后延续联系着颅内区域，到底谁是首犯？建议完善腰穿进一步明确。」转头向徒弟交代着。
做腰穿的沟通依然不是那么顺利，一家人除了患者，几乎更加焦虑了，每次结果的出现但又不能完全明确，不断挑战着我们彼此之间的信任，其中有我们的无奈更有家属的难处，废了九牛二虎之力好在家属还是接受了。
腰穿过程顺利，结果一测压直接爆管了！
颜色有些浑浊，结合他已经出现的发热，这些迹象也表明感染渗透到颅内的可能性很大！
快速操作完毕，立马给他把「三代头孢」用上，升级一下抗生素，又加了脱水剂，虽然是经验性治疗，但是颅内感染一旦泛滥，后果不可想象，进一步的治疗等其他的等待结果回示后再做评判吧。
我们把发热的结果和细菌培养等结果再次和眼科做了沟通，隔天眼科那边的讨论结果也回来了，诊断考虑：球后炎性假瘤，建议开窗减压。腰穿的结果也出来了，脑脊液蛋白稍高一些，细胞数正常的。
「这个蛋白高的也不多，真是折磨人，给你一个信号，等你走进看它又要熄灭了……」我也抱怨道。
一般来讲颅内感染典型的脑脊液特征，压力高，色浑浊，因为炎性反应脑脊液蛋白高和白细胞明显升高，同时由于细菌的代谢消耗，糖化物和氯化物也会有降低，可是他的脑脊液却远没有我们预期的那么明显改变，所以问题还是没有解决。
目前颅内的病灶到底是眼球感染延续过去的，还是反过来先是颅内的问题然后波及到眼球呢？目前的情形像一场狼藉的犯罪现场，看似一堆凌乱的线索，偏偏找不出真凶。
我再次叫来家属进行沟通，把上面的基本情况说了一遍并强调道：「患者目前眼睛后面还有一个病灶，这个病灶位置其实是在颅内前颅底额叶的位置。」
那一堆凌乱的线索是没法跟患者家属讲清楚了，我只能简要说结论：「综合目前所有的检查结果，我们还是高度怀疑是炎性感染，可以完全排除血管病变，但是目前肿瘤的可能不能完全排除，颅内这块病灶有必要可能我们还需要神经外科来帮忙评估一下手否需要手术的可能。当然你们家属也要有思想准备，这眼睛很有可能留下后遗症，也就是说有失明的风险。当然，我们会尽力！建议给他的配偶联系一下，把具体的情况也跟她说明一下，虽然你们是亲兄弟，但毕竟他也有自己的家室，也是成年人了，你们也不可能一直做他的主吧？」
听我说完，大胡子也沉默了，半晌才说：「医生，他这个病，能好吗？实话跟你说吧，他老婆正在跟他闹离婚呢，这么些年一直在外打工不着家，娃也不管，跟她说不说也是一样的，我估计她是外面有人了。我弟弟也是消沉的很，啥事也不干，这次看病的钱都是我们兄弟几个出，能怎么办，毕竟是亲兄弟，也不能眼睁睁看着他有事。」
原来是个留守户。
「我们尽力吧！你们也再问问他有没有什么别的情况，万一有遗漏的病史一定要记得告诉我们。」
刚送走家属，徒弟到底还年轻。
赶紧一脸八卦地凑上前来说：「师父，一个巴掌拍不响吧，你信不信？看他这个样子，平时性格肯定也是不上进的，哪有媳妇外出挣钱，男人在家留守的，媳妇在外面久了肯定更是看不上这种不上进的人了！」
我赶紧用眼神制止，轻声道：「不讨论这些跟病情关系不大的事儿了。人生百态，家家都有难念的经，咱只管看病，无权指摘。」
5.
次日，感染科会诊意见回来了：建议加强抗感染，暂不建议开窗减压，避免窗口创面逆行感染加重病情。建议多次完善血培养、分泌物培养，查找感染源。
「再给他来一联，加个左氧氟沙星吧，尽快压下来！我再去看看患者的体征有没有啥变化。」徒弟立马开始进行抗菌药物调整。
刚走到床边，患者本人就开口了：「医生，昨天又流鼻血了，是不是太上火了？」
「你以前经常流鼻血吗？」
「额……就是每天抠几次这样子。」他怯懦地说。
「每天都抠？出血吗？」我诧异地问道。
「嗯……主要是我们经常在外面做活，农村嘛，卫生差点，我老觉得鼻子干、痒、鼻屎多，忍不住就抠一下，抠得厉害了有的时候就留一点血，也没啥其他不舒服的……」
我哦了一声，转身在想：老是抠鼻子，经常鼻出血，这不对啊，正常人的上火可不是这个频率。
和这个习惯有没有关系呢，会不会是从这个通路感染进入眶内的呢？
一想到这个可能性，我赶紧拿了电筒和镊子，朝着患者的鼻腔探查了下。
里面有股类似眼部脓液的味道，但是这么近距离我也分不清这味到底是哪来的，鼻腔内部可以看到一些黄色米渣一样的东西，不像正常成形的鼻屎，上面还有血多血痂，再往里肉眼也无法看清楚了。
我径直走到办公室，交代徒弟给他请一个耳鼻喉科会诊看一下鼻子，看来还有新情况。
「左侧鼻腔可见大量脓痂，冲洗效果不佳，无法夹取组织。」
隔天一大早徒弟一字不落下的汇报着耳鼻喉科的会诊记录。
「嗯，看来新的头绪可能就在这里了，我们一直被他的眼睛吸引了注意力，差点忘记颅内逆行性感染最常见就是鼻子和耳朵的感染啊。」
这时我已经基本上有了清晰判断了，一口气给徒弟继续分析道：「反复抠鼻腔导致鼻腔黏膜破损，细菌滋生，血源性感染上行直接侵犯了球后，而且从他描述的抠鼻子的病史来看，他这感染可能也不是一天两天了，早期的感染可能还不至于侵袭到颅内，可是反复去刺激诱发出血和感染交错，导致细菌长久寄生在鼻腔内，向内侵蚀，破坏骨质最终打开血脑屏障形成脓肿，由于脓肿形成的缓慢，周围组织进行了炎性反应包裹起来，以至于直到颅内感染诱发了球后炎症，导致眼睛有了这么夸张的表现，他才来就诊」。
我忍不住画了个图，方便大家更彻底的了解清楚，挖鼻孔是怎么一步步导致颅内感染的。
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听完我的一大段分析，徒弟也恍然大悟。
再次叫来患者家属进行沟通。
「你弟弟的情况有了基本结论，很大可能是因为平时鼻腔干燥，鼻涕结痂，他习惯反复抠鼻子，导致鼻腔黏膜抠破了，来自环境或者手指皮肤表面的细菌就会带到鼻腔中，细菌再经过破损的黏膜进入血液内定植感染，然后通过头面部的生理性的腔隙感染他的鼻腔、眼眶，甚至感染到他的脑子里。」
抠鼻子抠到脑子里感染，这对患者和家属来说还是难以一时接受，我缓了缓，继续解释。
「我们常说七窍相通，这是切实存在的。现在我们一直在抗细菌治疗，但他的症状没有明显改善，一般来说要有细菌培养结果及药物敏感提示作为选择抗菌药物的标准，这样就能避免为了效果显著而大量使用抗菌药物所致的肝肾功损害。但你弟弟的情况有些特殊，我们现在多次血培养未培养出致病菌。所以我们想根据经验，诊断性治疗，使用『万古霉素』，尽快控制住感染，改善疾病。因为颅内感染的治疗相对其他器官有点特殊的是，我们的脑组织有一个『血脑屏障』，一般的药物即使通过可这个防御，最终到脑组织的浓度也远低于治疗剂量，如果单方面提高药物剂量，那么我们的其他人体器官如肝脏肾脏又无法承担其毒性反应，所以我们需要使用一个通过『血脑屏障』能力较高的药物，就是『万古霉素』，这个药物费用不低，不过从我们的判断来看也是非常有必要的，目前及时控制住颅内的病灶才是根除最大潜在危险的当务之急，也希望你们理解。」
「好的，医生，钱的事情你不用顾忌，只要能治他的病，我们会尽力！」
经过这么久的沟通，在多次把事实依据和逻辑分析耐心讲解给患者和家属之后，总算在沟通上目前顺利了很多。
6.
一晃一周过去了，患者头痛、眼痛都逐渐改善，也未再出现发热了，查房时看着精神好多了，眼睛也有了一点点光感，但还是看不见东西。
「至少感染是控制住了吧！」我内心一阵自喜，转头告诉患者，「目前看着是好一些的，至于管着看东西、睁眼睛、眼球活动的这些神经，因为炎症感染、水肿、受压、缺血、缺氧所致的损伤，修复起来也很困难，也需要时间慢慢康复。明天复查一下头颅核磁，看看病灶情况怎么样了！」
「师父快来看，他眼球明显回缩了很多，视神经也变细了一些，球后的炎性假瘤也有收缩，但是...还是您来看看吧，这里好像又有新的东西了！」
隔天徒弟一见我就赶紧说核磁情况。
我凑到电脑面前一看：「这左侧前额之前那片病灶好像更明显了，而且现了一块类圆形的病灶，还是边缘强化的，难道脑子里也被感染了吗？还真是一波未平一波又起！联系神经外科请个急会诊吧，请他们看看是什么情况。」
徒弟利索地干着我派的活。
不一会儿我家老金来了，边走边说：「什么情况啊，你看我看不都一样嘛！」
「别贫了，赶紧的吧，我这个病人一直考虑细菌感染，之前脑子里啥事没有，现在复查反而多了一个病灶，快给我看看啥情况。」
「这个病灶，单纯看影像肯定要鉴别一下脑脓肿和占位啊，不过他这病史和眼球症状结合在一起看，大概率还是考虑脑脓肿，但你说之前没有，那就是近期形成的，而且病灶外围形成了光滑的厚璧，还是首先考虑脑脓肿，但脓肿体积小，而且是病变早期，也没有明显颅高压症状或占位效应，还是你们内科先积极抗感染治疗，动态复查影像吧，如果感染没有控制直接开刀去取的话，脓肿里如果还有活跃的细菌，术中破裂播散感染的风险挺高的。你已经用过三代头孢、万古霉素都没管住，那就把那个美罗培南加上去吧，劝家属再耐心坚持治疗完正规的抗脓肿疗程，一般也要静脉用药 6-8 周，如果后期脓肿没有消散或者缩小再考虑手术吧。」
送走老金，我让徒弟唤来家属，招呼他们坐下。
「你弟弟这个情况啊，现在还是有些棘手，眼睛的情况是改观了不少，但脑袋里面目前感染蔓延至颅内，形成一个脑脓肿，目前脑脓肿是不大，刚刚也已经请神经外科医生看过了，建议再加用一种高级抗生素联合使用，而且使用时间要长一些。」
「医生，这到底是好消息还是坏消息？一会鼻子一会眼睛，现在怎么又到头上了呢？你们内科治疗没效果不能手术吗？」大胡子今天又有些不高兴了。
「别着急，我特别理解你们的心情，不过你看他的眼睛是不是的确消散了一些，至少现在没有那么多脓，也没有肿的那么高了，还有那股怪味是不是也少了很多？」
这个大哥回头看看他弟弟，默默点了点头。
「可以说我们的诊断和治疗目前还是沿着正确的方向推进的，抗炎效果也开始出现了，但眼球和颅内的病情并不一定是同步的。感染有时候会隐匿进展，而且每个人的免疫力也存在个体差异，我们脑子和外界是有一个屏障的，叫『血脑屏障』（我在文末的科普环节会给大家以图文的形式讲讲清楚这个东东哈），正常情况下细菌、病毒等是无法通过的这个屏障的，但在机体病变时这个屏障的通透力就会发生变化，使得细菌、病毒或者肿瘤细胞等有害物质可以随意通过入侵我们的大脑。同样药物通过这个『血脑屏障』的能力也存在差异，所以即使用药物也不一定就能立竿见影，通常我们诊断脑脓肿，建议彻底根治的抗炎治疗也需要 6-8 周。目前需要的是耐心治疗，动态复查对比，再评估我们的治疗效果。神经外科的意见你也听了，如果直接手术的话其实风险也更高，时机并不好呀。」
听完，这大哥也不知是相信还是「无奈」，摊了摊手，若有所思地走开了。
7.
之后治疗了几天，眼睛的分泌物几乎没有了，也不流鼻血了，也一直没再发热了，眼睛也能稍微看见一点点了。
查房时患者也没有再像之前那样回避我们的目光，脸上也有了笑容，虽然病情还没有到完全治愈的阶段，不过的确有目共睹的一些症状持续好转，家属的气氛缓和了许多，和我们的对话中也主动的多了句「谢谢」。
我心里也有了大半的底，颅内的病灶复查也没有继续扩大，说明脑内的药物开始起到作用，我想血脑屏障的特殊性，使眼球和颅内这两个不同病灶在治疗上出现了病程上的时间差异，也是符合逻辑的。
眼部的症状好转基本百分之九十以上，现在剩下的就是坚持完剩下的治疗，脓肿也不会有太多的问题和波折了。至于手术，治疗中我回家经常和老金聊起他的各项复查指标，老金也支持我的想法，认为脓肿的体积既然没扩张，证明感染至少是控制住，手术的意义无非就是在用药反应不佳的时候开颅去切除病灶送检病理，诊断一下病灶可能不是脓肿甚至肿瘤的可能，还有一点就是脓肿比较大，有明显占位效应，导致了患者一些继发症状。我也期待着进一步的复查，还是满有信心看到那个「小圆圈」进一步缩小。
病程将近三分之二，患者眼球的症状已痊愈，视力也恢复如初，颅内复查病灶也缩小了，周围水肿好转明显。
正当一切平稳进行时，患者自己走到了办公室，走到我身旁，支支吾吾到：「医生，这几天我感觉好多了……谢谢你们……我，我想出院了，能帮我办出院吗，回去慢慢休养。」
这次居然不是「带头大哥」来和我交谈，我心里一沉，经验性的直觉告诉我，病人往往在疗程比较长的治疗中到中后期最难坚持，往往这个时候病人的表观症状看似「痊愈」，家属和患者就会萌生「离意」。
而医生如果继续「挽留」患者，就会萌发新的医患信任危机，比如患者会产生「这医院是不是想多赚我点钱，我是不是该送红包啊？」
这类想法，虽然说这样的想法很俗，但是不得不说是大量存在的。
我一听立马急眼了，有些生气地说到：「不行，这药物治疗还没到疗程呢，不能出院，至少也是要用够 8 周。」
「医生……我真的想出院，我好了，真的，我自己感觉得到……」
我有点窝火，但尽量克制着跟他他说明：「你现在眼睛的症状是好了很多，但是脑脓肿还没有完全稳定，这个脓肿很小，本来就没有明显的颅内症状，你的症状全部来自眼球的直观感觉，所以你以这个判断痊愈是不准的，脑脓肿诊治抗生素使用至少 6-8 周，而且要根据复查影像学提示进行调整，现在就贸然出院岂不是前功尽弃了？你也别急，再坚持几天，我们也不是为了留你增加我们的收费，你看你住进来的时候我们这床位多紧张，住了这么久你看周围的病人如果有好了的，哪个不是我们催着出院啊，你一定要想明白，我这真的是为了你的治疗。」
我一着急，眼圈还红了，心里也带着一些委屈，似乎患者见我这个女医生有点「感情用事」，没再忍心反驳我的话，挠挠头，默默离开了。
第二天患者带着大胡子大哥又来了，找我说要出院，我真是不愿其烦地再次好说歹说。
然而这次他似乎很坚决，并且说他再去其他医院看看，我心里一凉。
这是想另请高明？
既然如此，我也不能强迫他人，总得尊重别人的意愿吧，就给他办了出院。
时间过了一周我心里还是放不下这个病人，一是想了解下患者目前的病情怎么样，二是我还是很不服气地觉得我的诊治没有任何问题，想看看「另请高明」的诊治有什么不同，所以查了他家属的电话打了过去。
接电话是大胡子大哥，听到是我，诧异之余言语中却满是无奈地说：「哎……李医生真的谢谢你啊，你居然还惦记着我们，其实当时一直没好意思和你直说，我弟啊造孽的很，平时在村里闲着也没啥正经活干，没啥积蓄，他住院一直是我帮他垫钱，他呢想着一直花的是我们的钱，就别扭得很。之前眼睛也是很严重了才顺着我们来大医院看病，嘴上他不说，其实他固执得很，早就想出院了，我看他眼睛好了，也扭不过他，其实他根本没再去其他医院看，把他送回家之后我也外出打工了，也有一阵子没有联系他了，估计还是那个样子吧！」
我听得一愣一愣的，沉默了一会说：「那……那你一定记得，转告患者本人，一定要去再把抗炎治疗坚持完，不用来大医院，当地县医院也可以，药物名称我们给他的出院用药清单上有，主要是万古霉素，他在当地县医院治疗应该报销比例高，就多用那么几天，他还年轻，千万不要留下后遗症，如果可以的话，最好是治疗结束后定期返回我们这里复查一下。」
我不厌啰嗦地交代完，他应声答应了我，并说一定转告给他弟弟就挂断了电话。
我心里百感交集，我知道这个病例在事实上已经结束了，患者之后的情况只能交给命运了，而本来可以通过完整的流程锁定更理想的结果的，但我现在却什么也不能做了。
对于医生而言，我们希望始终挺住科学的理性，把所有不理解最终迅速拉回到医学事实的正规上来。
然而这个理性，却要面对现实医疗费用压力的各种挑战。
住院部门前的紫藤花瀑早已谢了，先前被风吹落的花瓣也被勤快的清洁工扫个干净，看不出一点曾经花开绚烂的痕迹，绿叶使得紫藤像一株平淡无奇的爬藤，但我知道花开过，是那么绚烂的，像紫色的瀑布，我想，与我而言，医学的理性也是如此，可能有无数现实让我觉得无力，但我知道，理性的美丽是无可抵挡的。
李医生科普时间：
1、「细菌培养」、「血培养」，是将病灶的一些可疑标本或者静脉血采集后放置一个或者多个培养瓶或培养管中，提供有利条件任其滋长，从而发现致病菌种类以及其对不同抗生素的耐药性。临床的症状往往千变万化，理论和经验结合，感染性疾病既要尽早留取培养标本，又要结合经验尽早出手，不能一味等待，过于「依赖」检测，延误治疗。细菌培养这项安排的操作，具体就是要留取不同部位的标本，如脓液，在培养基上进行细菌生发。在不同的抗菌药物上，细菌生长的速度不同，生长越慢甚至不生长的抗生培养基，就可以证明感染的细菌对这种药物越敏感细菌。反推回来，培养测试出的什么药物最敏感，也就是给患者使用什么药的效果会最好，然后还要关注这种敏感的药物发挥作用的最低浓度是多少，是否人体能承受，副作用有多大。从下图可以看到，同一种细菌在含有不同的抗生素培养基质上，在相同的时间内生长的速度可以转换为肉眼观察的菌落大小，菌落越大证明该细菌对某种抗生素耐药性越大，反过来越小就是越敏感；而且我们同样可以改变同一种药物在培养基中的浓度来观察细菌恰好不生长的最低药物浓度。
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2、「血脑屏障」是一个非常有意思的东西，简单地讲所有外界的物质包括营养和水分都需要通过血管运输到身体的各个器官组织最后的终点站就是细胞，然而脑细胞这个特殊的存在在终点站前还有一群「大白」，就是星形角质细胞，它是一个变形能力极强的细胞种族，像图里一样，变异为无数双大手把输送管道-血管包裹其中，和基膜等其他结构组合成一道肉眼看不到的城墙。所有想通过这道墙的物质都需要问过它们，这也使得很多有毒物质和代谢废物无法进入脑细胞，最大程度的保护了我们身体上「最爱干净」的脑细胞宝宝们，让他们可以安心高效的做着人体最复杂和精密的脑力劳动。但是对于一些陌生的非人体代谢识别的物质，比如抗生素，虽然科学告诉我们它有利于杀死细菌，然而这道城墙看到的是和「毒素废物」一样的「外来物质」，所以就会导致一些正常在体内可以发挥杀菌作用的药物在颅内神经系统感的时候失去效果。这就成为了颅内感染治疗的又一难题，即使培养敏感结果的抗生素往往实际效果却无法满意，而那些为数不多的能「骗过」血脑屏障的新药却有奇效，往往价格也不菲。
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3、有病痛时不可病急乱投医，一定要去正规医院就诊。我个人对「诊所」的看法很保守，这也是咱们国家的一个现实问题，现在市面上各种「医院」太多，再加上现在网络时代，有的时候你走进的可能真不是啥正规医院。当你的「小病」久医不治时，一定是你最焦急的时刻，这个时候更要理性求医，选择地方三甲医院是一个可靠的方法，千万别耽误了病情。
4、不要乱挖鼻孔，不要乱挖鼻孔，不要乱挖鼻孔，重要的事情说三遍。生活中的坏习惯不能忽视：生活中有很多不经意的小癖好，比如说揉眼睛、抠鼻子、抠牙齿、小指甲掏耳朵等，一次两次看不出什么危害，但长期下来或者某个契机的撮合下可能将导致不可弥补的问题，这个患者之后的种种病痛皆是因为他一个抠鼻子的坏习惯。如果一旦有上述类似的坏习惯，一定记得防微杜渐。实在痒得不行，忍不住要挖一下，先把手洗干净。
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