10 多年前，我在外地一家地区老大医院实习。
那段时间在急诊科，遇到了一个让我至今想起仍觉得毛骨悚然的病例。
那天晚上我跟上级医生值夜班。一连处理了几个交通事故、工地事故的病例，接近晚上 9 点才扒了晚饭，早已经饿到眼冒金星。
刚放下筷子，护士说外面来了一个很重的病人，一来就说要进抢救室，再晚点人就没了。
我跟在上级医师屁股后面，迅速进了抢救室。
没多久我们就搞清楚了情况，这是一个过敏性休克的女病人，年纪不大，30 岁出头。
家属（病人老公）说她只是吃了一块隔夜的西瓜，然后就肚子痛了，先去了附近的诊所，医生给用了庆大霉素静脉滴注，不到五分钟，人就不行了。
气促、大汗淋漓、头晕，诊所医生赶紧停了针水，用了些抢救药物，同时赶紧开车送来我们医院急诊。
为什么不等 120 车呢，因为那个诊所就在医院附近，摩托车开过来也就 2 分钟。
所以诊所医生和家属合力把病人送到了我们急诊科。
诊所医生说已经按照过敏性休克抢救了，但效果还不是太好。
看得出诊所医生很害怕，因为病人老公当时很生气，好几次揪着诊所医生的衣领，说是他的药搞得他老婆过敏的，赔偿是少不了的，如果有其他差错，要一命偿一命。
病人老公说诊所医生没有给病人做皮试就用了庆大霉素，这是草包医生，草菅人命。
我第一次见这种阵仗，有点被吓到。
同时我自己大脑也快速飞转，庆大霉素这么毒的抗生素，有耳毒性、肾毒性，我们都不敢用了，为什么诊所医生还在用呢？
而且，我印象中庆大霉素是不需要常规皮试的，看来这个诊所医生真是倒霉到家了，这样都搞出一个过敏性休克来。
病人真的很重，血压都快测不出来了，心率相当快，人也是昏睡状态，脸色苍白，大汗淋漓，全身衣服湿透。
休克是肯定的了，血压这么低，大脑缺血缺氧，人肯定迷糊，再不把血压搞回来，马上人就要昏迷，甚至心跳呼吸停止。
那是我第一次见到这么厉害的过敏性休克。
上级医师动作很快，让护士给病人多开了一处静脉通道，加快速度补液。
患者过敏性休克，血压这么低，必须把更多液体灌进去，才能恢复有效循环血量，让心脏、大脑得到更多血液，才不至于坍塌。
同时还准备了气管插管、呼吸机、除颤仪等一系列抢救措施。
但更关键的是什么，上级医师问我，抢救过敏性休克最最关键的是什么。
「是静脉用糖皮质激素。」我脱口而出，「用甲泼尼龙或者地塞米松都可以，只要是静脉的就行，静脉的起效最快。」
因为我记得糖皮质激素是最强大的抗炎、抗过敏、抗休克药物。
如果考执业医师的话，这是一道送分题，我暗自得意。
上级医师显然不满意我的答案，说你刚刚说的这些药物，人家诊所医生都已经用了，还加了个扑尔敏，但休克一直没有逆转，为什么。
扑尔敏也是一种抗过敏药物，再加上糖皮质激素，两种抗过敏药物都逆转不了病情，那是何等严重的休克啊。
我低声说，「可能是药物起效需要时间，也可能是补进去的液体还不够多。」
上级医师白了我一眼，说如果这个病人在你手里，估计也是必死无疑了，你并不比那个诊所医生高明多少。
我跟上级医师关系很好，平时也爱开玩笑，平时我的专业知识都是能得到他认可的，但那天晚上，我能感觉到他很不满意我的这次回答。
上级医师也不再考我了，因为时间不等人，他扭头就跟护士说，赶紧准备肾上腺素注射液，先给病人肌注半支！
护士手脚很麻利，也很专业，肾上腺素早就准备好了，就等上级医生一声令下。
见此，我才恍然大悟，对啊，抢救过敏性休克，首选药物应该是肾上腺素，而不是糖皮质激素了。
糖皮质激素虽然有抗炎、抗过敏、抗休克的功效，但是它起效毕竟不是很快，起码不是最快的，起效最快、抗休克最强大的应该是肾上腺素。
肾上腺素是最强大的激动心脏、收缩血管、提升血压药物，平时我们都是用来抢救心跳骤停病人的。
但那天我偏偏没能够想起这个药来，为此懊恼羞愧了很久。
半支肾上腺素注入病人体内，同时两个静脉通道源源不断地液体输入，我们都期待着病人血压能立竿见影地回升，毕竟这会药物用对了。
诊所医生之所以没能够将病人血压搞回来，就是因为他犯了错误，他虽然给病人用了地塞米松、扑尔敏，但没有用到王牌药物----肾上腺素。
在等待肾上腺素起效期间，上级医生让护士给病人抽了血送检验科，无特殊，是常规那一套，包括血常规、肝肾功能电解质。
奇怪的事情发生了。
按照我们的经验，肾上腺素一推上去，不用几秒钟血压就能蹭蹭往上走的，最慢也不过十几秒，血压肯定有所飙高的，毕竟这是最强大的强心药、收缩血管药物。
但这半支肾上腺素推下去，竟然如石沉大海，，心电监护上测出来的血压依旧是 60/40mmHg，跟之前没多大差别，好不容易血压往上走了一点，但不久又跌了下来。
上级医师不动声色，让护士把剩下那半支肾上腺素一并推了。
但效果仍然不好。
病人血压仍然处于很低的水平，肾上腺素推进去也仅仅是让血压短暂高了一点，没多久又蔫了下去。
知道为什么会这样么，上级医师边开处方给护士边问我。
我看到患者血压上不来，浑身难受得很，肾上腺素已经是最顶端的抗过敏性休克药物了，如果连它也没发挥作用，那后果真的不堪设想。
我仿佛看到病人就要不行了，也仿佛听到了家属的咆哮，更加看到了诊所医生的惶恐。
我一时之间手足无措，没办法回到上级医师的问题。
上级医师也没等我回答，转头就吩咐护士拿药，同时准备气管插管，先把呼吸道保住再说，万一心跳停了，抢救起来也方便一些。这点我明白。
上级医师经验很丰富，跟家属打交道也很利索。
家属对我们没意见，他发脾气的对象是诊所医生，所以家属很快就把所有知情同意书都签了。
上级医师也用最快的速度给病人做了气管插管，接上了呼吸机。
护士给病人插了尿管，监测尿量。
行不行只能搏一把，听天由命。
我听到上级医师跟家属说了这么一句话。
「这么严重的过敏性休克，我也是头一次见。」上级医师跟我说，「估计是在诊所抢救时耽误的时间太长了（前后差不多有 30 分钟时间），患者一直处于低血压状态，机体各器官组织细胞得不到充足的氧气灌注就会进行无氧酵解，而无氧酵解会产生大量的酸性物质，酸性物质堆积过多的后果，就是血管活性药物失效。」
「这就是为什么咱们的肾上腺素打下去没效果的原因。」上级医师跟我解释。
一切的一切，都是因为前期的抢救失误，没有及时用上肾上腺素，耽误了时间，才有现在这么被动的境况。
为今之计，我们也只能勉强用一些碳酸氢钠，中和一下酸性物质，看看能不能纠正酸中毒，但估计很难......
但也还不算最差，起码心跳还没停。
虽然我们是这样分析的，但不能跟家属这么说，否则诊所医生的灾难就无穷无尽了，毕竟我们的分析也仅仅是分析而已，并没有确切的证据。
「家属可能会因为我们一句话就会闹翻天，要谨言慎行。」上级医师叮嘱我。
我自然是不敢多嘴的。
看到病人老公对诊所医生发那么大的火，我就更加不敢说什么了。
是非曲直，会有公道，我肯定不是能够提供公道的那个人。
我凝视着病人的脸，那是一张特别苍白的脸，苍白的同时又似乎有些发黄。
那真的是一张病情极为危重的病人的脸庞，我甚至不忍多看。
但我还是忍不住多看了两眼。
因为我心头又有了一些疑惑。
病人这张脸，我这两天见过。
我猛然想起，前两天那个乙肝肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂、消化道大出血的病人，50 岁出头，他的脸也是这么苍白又蜡黄的，对，有些蜡黄。
那个肝硬化病人，最终是失血性休克死掉的，尸体还是我帮忙处理的，我永远忘不掉那张蜡黄到可怕的脸。
而我清晰记得，当时他的血红蛋白只有 40g/L 不到。
那是一张极重度贫血的脸。
眼前这个女病人，她的脸庞虽然苍白得厉害，但苍白之中也有一种蜡黄的感觉，让我心头不由得一震。
难道她也有消化道出血导致的贫血吗？？不对啊，没看到病人呕血或者便血啊，不像是消化道出血。
而且患者明明是用了庆大霉素几分钟就出现了休克表现，绝对符合过敏性休克的发病过程。
可这个疑惑涌入我脑海，就再也挥之不去了。
而且，一个更可怕的念头浮上我的心头。
病人真的是过敏性休克吗？如果是过敏性休克的话，90% 都会首先有皮肤过敏表现的啊，比如荨麻疹等。
可是刚刚我反复查看了病人皮肤，除了皮肤苍白发黄以外，没看到荨麻疹表现。
我来不及多想，赶紧喊上级医师，说病人的脸色有些怪怪的，好像是贫血貌......
我话没落音，上级医师脸色就变了，还没等我回过神，他已经吩咐护士，赶紧给检验科打电话，让他们查一下病人的血型。
同时给病人做交叉配血。
赶紧把代血浆（胶体液）用上，那时候我们用胶体液还是蛮多的，现在用的很少了。
上级医师有些急了，催护士加把劲灌液体，使劲吹检验科、输血科，他小声告诉我，患者极可能是失血性休克，而不是过敏性休克！
如果是这样，那就糟糕了。
那就意味着我们一开始的抢救就错了。
如果真的是失血性休克，那么地塞米松、肾上腺素、扑尔敏等等都是无济于事的，甚至会弄巧成拙。
让我们稍微感到心安的是，这一个多小时以来我们也补进去了不少液体，虽然都是晶体液，但聊胜于无。
如果我们考虑一个病人是休克了，那么我们必须马上找到休克的病因，急诊科最常见的休克类型来来去去就那么几个，过敏性休克、心源性休克、感染性休克、低血容量性休克、梗阻性休克，其中低血容量性休克包括失血性休克。
眼前这个病人，一来就是过敏性休克。
没错，诊所医生告诉我们，她是过敏性休克。
而且从病史、临床表现来看，也符合过敏性休克啊。
病人吃了隔夜西瓜，可能西瓜表面有细菌，引起了急性肠胃炎，出现腹痛，这时候用的庆大霉素恰好引发了过敏反应，而且一来就是最严重的过敏性休克。
发病时间也吻合，过敏性休克基本上都是发生在接触过敏原 5 分钟，眼前这个病人也是用了庆大霉素后几分钟就开始出现胸闷、心慌、大汗淋漓、血压测不出等表现。
我们也问了病人家属，病人是第一次用庆大霉素，以前没用过的，很有可能是对这个药过敏而不自知。
至于没有做皮试这个事，上级医师也跟家属简单提了一句，这个药不是一定要做皮试的，我们也没做皮试，只不过我们用的比较少。
但这个过敏性休克太奇怪了，为什么肾上腺素打下去没什么反应呢。
而且上级医师也跟我说了，的确没看到病人身上起皮疹，这跟一般的过敏反应不一样啊。
没多久，血常规结果回报了，病人血红蛋白只有 42g/L。
我顿时傻眼了。
想不到患者真的是重度贫血！
我们一早就应该识别到这个异常的，病人的脸色其实很典型的，只不过我们都先入为主，认为病人是过敏性休克，才忽略了贫血的问题。
那为什么患者会这么严重的贫血呢？
家属说病人从来没贫血的，之前都很健康，几十年来今天是第一次住医院。
我们分析最可能是失血性贫血、失血性休克，当然也可能合并过敏性休克，但绝对不能忽视失血性休克的存在。
常见的导致失血原因就是消化道出血、呼吸道出血、妇科疾病失血，从病人资料来看，呼吸道出血是不可能的。消化道、妇科疾病出血可能性最高。
因为病人刚开始是因为腹痛去的诊所。
我们一直以为是吃了西瓜才有腹痛，万一不是这样呢？万一腹痛跟西瓜无关呢？
会不会是消化道出血？比如说十二指肠溃疡、胃溃疡大出血，或者肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂大出血，就好像前几天的那个病人一样？我问上级医师。
上级医师摇头，
「不可能，如果真有这么大量的消化道出血，肯定会有便血或者呕血的，而且我刚刚看了病人肚子，腹部没有明显肠鸣音，但病人腹部的确有些胀，而且腹肌有些紧张，搞不好是腹腔内部出血。」
「同时要警惕会不会是妇科疾病导致的腹腔内部出血，比如宫外孕、黄体破裂大出血等。」
说完，他就转身安排护士给病人做尿 hCG 检查。
一想到可能是妇科疾病导致的大出血，我就不由得吸了一口凉气。
因为我从来没有往这方面考虑过，如果我是病人的主诊医生，她真的死了好几回了。
上级医师又安排了腹部彩超检查。
如果病人真的是宫外孕或者黄体破裂大出血，做腹部彩超或者阴道彩超是可以看得到的。
其实腹部彩超一开始就准备做的了，只不过当时病人生命体征不是很稳定，又考虑是过敏性休克，所以没有第一时间推过去做这个检查。
但现在情况不一样了，如果病人真的是妇科疾病导致内出血，而我们又误诊了，病人很可能死于失血性休克，就好像前几天那个病人一样。
而且这样一来家属恐怕不仅仅找诊所医生麻烦，更要找我们急诊科的麻烦了。
一想到这层，我就头皮发麻。
彩超科医生可能在忙，电话沟通时说赶不过来，得等等。
上级医师发飙了，直接骂脏话，说再等，如果病人死了，算谁的。
那时候医院急诊科没有床旁彩超，做彩超都得靠彩超室的医生，所以比较麻烦。
或许是上级医师那句话说得有些重了，没过多久彩超科医生就推着机子赶过来了。
妇科医生也来了，也是上级医师联系的。
做彩超之前，上级医师让我去问了家属，病人有没有可能怀孕，因为我们怀疑宫外孕，宫外孕一旦破裂出血，那是会出人命的。
最要命的是这种宫外孕出血不一定会往外流血（不往阴道流血），而是往腹腔里面流，这就加大了发现的难度。
病人老公在气头上，见我们这时候问病人是否可能怀孕的问题，他也不能理解，冲着我劈头盖脸就骂了一顿。
上级医师过来解围，说如果是宫外孕，那是必须马上手术的。病人可能在有过敏性休克的同时，还有失血性休克，所以治疗难度很大，要有心理准备。
上级医师没有放弃过敏性休克这个说法，我猜是害怕家属听了后炸毛，毕竟我们一直都是按照过敏性休克在处理，现在我们却突然告诉他不是过敏性休克，换了谁都受不了。
而且，我们谁也不能否认病人一定没有过敏性休克。
家属情绪稍微稳定一下了，说不可能怀孕，因为病人老早就上了节育环，家里已经生了两个小孩了，不想再生了，节育环上了四五年了。
妇科医生听闻后，既然如此，宫外孕的可能性就很低了，甚至不可能了，具体什么原因还不知道，得看彩超吧。
彩超科医生屏气凝神给病人做了腹部彩超，探头放下去没多久，他就惊呼出来了，肚子里有液体。
量不少。
顿了一下后他接着说，量很大。
估计是血。
其余的就看不清了。
上级医师沉着嗓子，问妇科医生怎么办，是不是得马上上台。
妇科医生脸露难色，说腹腔内积血是真的，但未必是妇科疾病啊，病人上了节育环，不大可能怀孕了，更不大可能宫外孕。黄体破裂出血一般也不会有这么大量的出血。搞不好是外科疾病，比如什么血管破裂了。
就在这时，护士进来了，说尿 hCG 结果回来了，结果阳性的。
我一听脑袋就炸胡了！
还真的是怀孕了啊！
妇科医生也糊涂了，明明有节育环了，怎么还宫外孕呢，要么这个尿妊娠检查结果不可靠，要么是节育环没发挥作用。
总的来说，还是先上台吧，暂时按宫外孕来做，同时通知外科医生，让他们随时补位，万一不是宫外孕，还得他们出手。
此时病人血压仍然是 60/40mmHg 左右，坏消息是血压依然没有回升，好消息是也没有进一步下降。
血型出来了，血制品也回来了，我们用了最快的速度把血液给灌进去。
上级医师和妇科医生给病人家属做沟通工作，说最可能是宫外孕破裂出血了，血液都跑到腹腔内部去，病人失血性休克，再次告病危，要想有活命机会，只有冒险手术。
但手术本身风险也很高，可能没上手术台人就没了。
如果能接受，那就干。
家属说什么也不能理解是宫外孕，一直说不可能不可能，一定是我们搞错了。
但上级医师和妇科医生都是斩钉截铁地说，即便不是宫外孕，也要开腹探查，因为只有开腹手术才能找得到具体问题，才能止住血。否则输再多血都于事无补。
病人家属终于同意手术。其实他没有其他选择余地了，不作手术必死无疑，做了还有一线生机。
幸运的是，经过输血后，病人血压能轻微回升。
我把病人送入手术室后就回急诊科了，回去的路上依旧感到心惊胆战。
没多久，手术室打电话过来，说病人是右侧输卵管宫外孕破裂出血，腹腔一共有血液 3000ml。病人虽然有宫内节育器，但还是怀孕了，而且是宫外孕。
这样的概率不大，但的确发生了。
真相终于大白。
后来追问病史，得知病人月经比上个月晚了 4 天，如果一早知道这个情况，也许情况会好些。但也难说，毕竟患者做了宫内节育器，我们没想到还会妊娠。
病人最后做了右侧输卵管切除术，止住了血，才关腹送入 ICU。
上级医师拍了拍我的肩膀，说今晚幸亏有我，是我救了病人。
我后背冷汗直流，我今晚错了无数次，唯一做对的就是发现了病人脸色不同。
而恰巧这个脸色异常，是找出致命的关键所在。
我没有一丝欢喜，因为我知道，如果病人落在我手里，真的已经宣告死亡很多次了。
上级医师一直告诫我，一定要拿第一手病历资料，不能先入为主。
但没想到，这次他也栽跟头了。
原因很多，可能是那晚我们的确太累了，接诊这个病人之前，我们已经处理了好几个危重病人，而且饿的饥肠辘辘。也可能是病人过敏性休克的诊断太过显眼了，以至于忽略了其他的信息。
看病治病，真的是如履薄冰战战兢兢。
后来听说，病人家属没有找诊所医生麻烦，也没有找我们麻烦，因为这个病隐藏比较深，大家都没有第一时间发现。
吃了西瓜后腹痛是个幌子，病人真正的问题是宫外孕，恰巧吃了西瓜而已。
如果我的上级医生能看到到我写的这个病例，他或许不记得我了，但一定不会忘掉这个病人。
科普小课堂：过敏性休克都有哪些症状？
过敏性休克是怎么样的表现？
过敏性休克是最严重的过敏反应，多为突发，大多数患者过敏性休克发生于接触（常为注射）抗原 5 分钟内，有的几十秒内便可发病，一旦发病，患者在极短时间内陷入休克状态。正因为过敏性休克多发生在 5 分钟内，所以用了药物后密切观察 5 分钟是很重要的。
过敏反应几乎总是累及皮肤，超过 90% 的患者合并荨麻疹、红斑、瘙痒症，患者可表现为呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷、发绀、烦躁不安、脉搏细弱、血压显著下降等，抢救不及时会迅速致死。
过敏性休克诊断不依赖实验室检查和特殊检查，关键是明确患者有过敏原接触史，然后出现了特征性临床表现即可诊断。比如文中病人，用了庆大霉素几分钟内出现休克症状，所以以为是过敏性休克，事实上是出血性休克，只不过当时被掩盖了。
为什么会发生宫外孕？
所谓的宫外孕，是指受精卵在子宫体腔以外着床的妊娠，也叫异位妊娠。宫外孕最多是输卵管妊娠（占据 95%）。宫外孕是妇产科常见的急腹症，发病率 2%-3%（绝对不是罕见病），是早期妊娠孕妇死亡的主要原因。
输卵管妊娠主要原因是因为输卵管有炎症，或者有输卵管过长、肌层发育差等。此外，避孕失败也会可能导致输卵管妊娠的发生，比如宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，发生宫外孕的机会较大。
有子宫肌瘤或者卵巢肿瘤压迫输卵管时，也会影响输卵管通畅性，也容易导致宫外孕。
该病例中患者可能是因为宫内节育器避孕失败导致的宫外孕。
宫外孕会有什么表现？
我们以输卵管妊娠为例讲解。宫外孕早期，如果尚未发生破裂，一般没有很明显的症状。但宫外孕的病人多数都有停经史，一旦宫外孕孕囊破裂，会有腹痛、阴道流血可能，但也不是全部病人都会有阴道流血，如果出血往腹腔里面走，不往子宫这边走，就不会有明显阴道出血。
如果一个育龄女性有过性生活，并且月经推迟了，现在又有腹痛、阴道出血等情况，那一定要警惕宫外孕可能。去到医院做个腹部彩超或者阴道彩超，做个尿妊娠试验，基本就可以明确有无。
宫内节育器为什么会避孕失败？
必须明确的是，对于避孕来讲，宫内节育器是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工作，其他避孕方式还有避孕套、激素避孕、输精管节育术、输卵管节育术等。
宫内节育器的原理比较复杂，主要是局部组织对异物的组织反映而影响受精卵着床。数据显示，宫内节育器成功避孕率在 90% 以上。
宫内节育器也会有相关副作用，主要是不规则阴道流血，表现为经量增多、经期延长或者少量点滴出血。也有可能发生节育器异位、嵌顿或者断裂，或者节育器下移、脱落等，这会造成避孕失败，出现带器妊娠（带着节育器却依然妊娠），就是文中病例这个情况。
为了安全着想，带了宫内节育器后要定期随访，术后第一年 1/3/6/12 个月进行随访，检查节育器是否在位运行良好，以后每年都要随访 1 次，直至停用。这样才能及早发现问题，及早处理。
最安全的避孕方式应该是避孕套，如果夫妻之间暂时没有怀孕打算，带避孕套是最安全的做法，对双方健康都没有明显影响。宫内节育器、激素避孕、输精管或者输卵管节育术毕竟都是对当事人有一定影响。
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