医疗偶像剧「害人」
国内外有非常多以医院为主要背景的影视作品，其中有一些还是比较考究的，相对真实地展示了临床医生的工作和生活。但是也有不少，只是借了医疗剧的名头，其实内核还是偶像剧。
看了之后你可能会疑惑，医学生进入岗位后的生活是什么样的呢——
是王珞丹博士毕业直接聘为急诊科主任？
是白百何留美归来主治带组？
还是财前五郎第一集就是第一外科助教？
都！不！是！
作为一个在临床上「操劳」了几轮但幸好还没有秃头的医生，我必须得和医学生或者未来的医学生分享一下，真正的临床生活，打破一些不切实际的幻想，在你走上这条路前，一定要清楚，这条路和你想象的，是有出入的——
真实的你应该是站在王珞丹背后七个跟班中最后一个，连胸牌都比别人简陋，真实的你是东京浪速大学的医局员里见，财前教授做手术你在 ICU 里给病人「捶」抗生素。
没有那么多的主角光环，你只能靠自己，想成为独当一面的人，就得一步一个脚印。
这些脚印有些会非常深刻，伴随着病房中止不住的泪水，或者值班室里永不熄灭的灯。
你学到的第一课，是规培医生格蕾刚进医院听到的那一段话：
「今天你们满怀希望的来到这里，想参加这场竞赛，1 个月前你们还在医学院里学习做医生，而今天，你们就是医生，在这就职住院外科医生的 7 年，也是你们人生中最好和最糟的 7 年。你们会被推向崩溃的边缘，看看你的周围，和你的竞争对手打个招呼。你们当中八位会转到更容易的专科，5 位会在压力下崩溃，2 位会被劝退。这是你们的起跑线，竞技场。你们将何去何从，都看你们的了。」
确实，当你开始在临床执业后，会不断地有同行人渐渐离开队伍，只有一部分的人，还在这条路上携手前进。
如何成为一个基础「硬核版大夫」
网上有个医学生提出了「灵魂拷问」——「到底工作多久，我才能成为一个独当一面的大夫？」
即使我觉得我已经接手了不少病人，见了不少「世面」，但要说独当一面，我始终觉得自己还差很远。
我也就这个问题问过身边很多人，不出我意料，从没有人说自己做到了独当一面，因为知识越多越谦卑，越是见过更大的世界，越是感受到自己的渺小无知。
那我们退而求其次，聊聊如何成为一个基础「硬核版大夫」。
一、自己的专业，一定要做到专，做到精
医学生的成长和其他学科有所不同，医学生的知识是一个纺锤形的结构。
上学的时候，大量学习基础和临床知识，重点在一个广度，而工作定科后，接触的疾病就相当少了，这就是在纺锤体最窄的地方，然而当你细细接触这些疾病的时候，会发现别有洞天，疾病与疾病之间有着千丝万缕的联系，哪怕只有一种病，后面都是海量的知识。
这也就是为什么，会有上了年纪的医生笑谈：「看病看到最后，其实看来看去就是那几种病了。」
我举个可能非医学生会觉得生僻的例子，周围血管外科是外科学中比较小的一个分支，疾病谱相当窄，主要处理的就是四肢动静脉淋巴管的相关疾病，在外科书上大概不到 20 页，其中提到过一个药，叫「利伐沙班」，出现次数不超过 3 次，连一只手都能数满，加起来大概只有一小段。
那是不是意味着血管外科不重要呢？完全不是。
有一本书，名字叫「利伐沙班 100 问」，九百多页。单一个药就引出这么多知识，就问你，怕不怕？
所以，医学是一个很难攀爬的高峰，需要你一步一步往上走。而第一步，就是把你的教材丢掉——五年大学三年研究生（规培），你已经看过太多遍了，从你工作开始，你要丢掉教材，开始从学生向医生转变。
在这里，你需要着手准备三件事：
1. 准备一本值班医师手册。
这本手册的使用场景不是护士说病人发烧了，你赶紧翻到 17 页看看发热有哪些原因怎么处理。
这本书，是给你自己复盘用的。
比如说重症病人拔管后烦躁不安，上级指示你适用右美托咪定去镇静，医嘱下完以后，你就要知道为什么不拔管后需要用这个药，而不用丙泊酚或者其他镇静药物（因为右美托咪定镇静强，对呼吸影响小），来掌握这个药的用药指征。然后，再自己计算这个药初始计量、维持剂量、负荷量，起效时间，药物中毒的处理等等。
真正上临床之前很多东西都是浅尝而止，要深究其中的一些原则和风险，你需要耗费大量的时间精力来给你自己扫盲。
临床中工作量很大，而且一旦按了「开始键」，就没法暂停了。不是每一个细节，都有人去给你解释，当一些危急情况解决以后，大家仍有其他的工作要做。
而你，需要自己复盘。
把抢救过程仔细回忆，并在书中找到对应的部分来加深记忆，这是你从医最基本的部分。会很枯燥很繁琐，但是每一个情况对你都是新鲜的，都是需要记录和思考的，这些经验会在你接下来的临床生活中给你带来指引，你要在这里，给自己打下坚实的基础。
2. 订购每一年的疾病治疗指南和专家共识。
基础打好了，你就要给自己修建上层建筑。
中国顶级医院与基层医院之间的差距相当大，即使三甲医院之间也是千差万别，不是每一所医院的医生都能代表着最先进的医学方向。一定要掌握学习的方法，这一点一定有很多老师在教课的时候反复强调过。
了解行业共识，更新自己的思维观念。
我见过一个乳腺科大夫，给每一个病人的化疗方案都是最经典的 TAC 方案，虽然这个并不违规，且大部分病人都有效，但小部分人有很严重的副作用且很快复发。
而医学指南，会告诉你有的病人要用靶向治疗，有的病人要用铂类药物化疗，而有的病人根本不需要化疗，可以直接进入内分泌治疗。
所以你要明白，很多医生，尤其是高年资医生的思维很局限，尽管他们有丰富的临床经验，但可能存在对新知识接受慢，反应不及时的情况。
这方面将会是你最大的优势。有时候你上级给出的治疗方案，可能是落后的且被最新共识否定过的，这些，需要你自己去甄别。
3. 每年参加不少于 3 场学术年会。
第二点中提到了多看新的书，但是「纸上谈来终觉浅」，你必须要走出去，见到更大的世界。
每年的学术年会中，各行各业的大佬们会针对新的专家共识进行讲解，并分享他们所遇到的临床病例。
这种国家级、省级的学术盛宴，是你提升你自己最快的时候。
可能会有一定的参与门槛，那么就需要提早关注官方信息，了解门槛，提升自己的「硬件设备」，拿到「入场券」，或者找到能够为你引路的良师，会让你少走很多弯路。
二、其他专业，万不可越俎代庖
我有一个肿瘤专业的师弟，遇到个糖尿病病人，血糖轻度增高，跟病人说你吃药就行，结果病人反问了一句：「这个药听说会增加心脏病风险，吃了会不会有危险？」
说实话他也不是很了解这个部分，一下子懵了，愣在了那里。
后来家属还是不放心，偷偷挂了内分泌科去看，得到的建议是打胰岛素。
病人因此而不再相信他，对他的每一个医疗建议都有质疑，治疗很难开展。
他很委屈，还把八版内科书翻出来给我看，希望能证明自己是对的。
我看了眼笑笑说：「那都是 5 年前的知识了，糖尿病共识可是半年一更新的。跟专业的比，你很业余，不要去逞能。下次再有病人问你，你就告诉他，我主要负责的肿瘤的治疗，具体其他的问题，我会请相关专家来给你制定治疗方案。」
实事求是地回答病人，这种互信模式有利于治疗的开展。
知乎上有一个很火的问题，我也回答过——「不同科室之间是否存在隔行如隔山的现象？」
我的答案是肯定的，你让一个儿科大夫去治疗肿瘤晚期，他说不定还没家属懂得多，你让骨科大夫看肾炎，估计除了激素他说不出第二种药。
这是现代医学分工体系的必然，专业要小，要精。
再举个例子，你现在要给一个冠心病慢阻肺糖尿病的病人做胃癌手术，你的工作重点，就是——首要告诉病人几种不同的治疗方案，以及不同方案所对应的预后。其次，要让他们明白手术风险和冒险的必要原因。这些做完后，还要对疾病的病因、分类、临床表现、转移途径、预后预防早期识别等问题进行针对性解读。
要在专业范围内，给病人一种自信，这种自信会感染病人和家属，让他们配合你的治疗。
如果病人在足够信任你的同时，提出了其他基础疾病的问题，就像我上面说的，你要坦诚地和他们沟通：「这些不在我的治疗范围，我会给你安排这方面的专家来给你治疗。」
多学科联合的治疗，也更加促进了医患互信。
三、学了那么多，为什么还是感觉不能独当一面。
说到这里，我先讲一个故事，很多年前，有一位急诊科一线大夫接诊了一个患者，主诉是「屁股痛」。
急诊科的工作大家都了解，刀砍伤，脾破裂，胃穿孔食物中毒不一而足，在这种大环境下，也就能够理解，其实一个屁股痛的病人很难引起急诊科大夫的重视。
然而这位接诊大夫并没有懈怠，询问病史不能明确原因后，叫来了他的上级医师，上级医生做诊断的时候他去处理下一个病人。
万万没想到回来的时候，之前屁股痛的那位病人已经在紧急抢救了，不到 20 分钟就去世了。
家属闹了很久，最后私了了。
复盘来看，这种情况很可能是主动脉夹层（主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。65%～70% 在急性期死于心脏压塞、心律失常等。）向下撕裂导致的，十分凶险，很短的时间内即会造成死亡。
医院内部并没有对这两位大夫进行追责，尤其是这个一线大夫，他做了自己该做的事，那就是「请示上级」。
临床上有一个「十八线核心制度」，其中第二条「三级医师查房制度」和第六条「危重患者抢救制度」，很好地明确了一个医生的职责范围：处理自己能处理的事，然后和自己处理不了的，一起汇报给上级。
也就是说，在现有的医疗体制下，没有人强求你去做一个「独当一面」的大夫，而是更希望住院医师去做一个「中间人」，你将临床上的信息进行汇总，反馈给上级，上级对病人的治疗方案作出指示，你来进行执行。
能够做到患者与上级医生之间信息通畅，治疗顺利，那就是「很有戏」的一个大夫了。
那是不是升了副高之后就需要「独当一面」了呢？不是的。
副主任医师也要向主任汇报，主任也决断不了的要请全院会诊，医院给不出治疗意见的，还有请上级医院院外会诊或者转院，面对复杂的病例，必须要群策群力。
四、你现在只是站在巨人的肩膀上，你想成为巨人吗？
玩游戏的时候，角色的战斗力常常以「三维」的方式展示，比方说这个角色「攻击力」多少，「红」多少，「蓝」多少。
为了帮大家理解，我把医生的能力也用「三维」来定义。
比如全科医生，他的能力就是一个平面，虽然疾病谱非常宽，但仅仅限于治疗一些基础疾病，主要就是针对症状，做出诊断，提供治疗方案或建议转诊。
专科医生的疾病谱非常窄，泌尿外科就是下腹部那一块，肾内科更是就看「那两个腰子」，当然，这种说法带一点调侃的意味，可千万不要小看他们。如果把所有疾病坐标合集比作 10，那么一个肾内科医生可能达到 0.2~0.5 这样的宽度，但深度却不一样。同样接诊了一个病，他们除了要知道诊断治疗，还有流行病学、病理生化、疾病演化、治疗方案，预后等等不一而足。这样说来，专科医生和全科医生，也都不过是一个平面，那如何立体起来呢成为「三维」呢？
讲个简单的历史线吧——
1901 年俄罗斯圣彼得堡的妇科医师 Ott 在一位孕妇腹前壁上做一个小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔内来观察腹腔内脏器，并称这种检查为腹腔镜检查，这就是腹腔镜产生的萌芽，从而开辟了腹腔镜的历史。
同年德国的外科医师 Kelling 在德累斯顿首次用过滤的空气在狗身上制造气腹并插入腹腔镜进行腹腔内检查。
后来经过 Fourestie 发明了冷光源，Frangenheim 使用玻璃纤维作为腹腔镜的光传导体，以及 Kurt Semm 发明了自动气腹机，这些硬件的进步为腹腔镜外科的发展奠定了坚实的基础。
Palmer 和 Imemdioff 系统地报道了他们成功实施腹腔镜输卵管结扎绝孕术的经验，并为世界所公认。
1972 年美国洛杉矶的 Cedars Sinai 医学中心的近 1／3 的妇科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。同年美国妇科腹腔镜协会成立，在短短几年内参加成员达 4000 余名，完成腹腔镜绝孕术几百万例。
腹腔镜历史开始 90 年后，LC 的旋风迅速刮到了亚洲，1990 年 2 月新加坡开展了亚洲第一例 LC。
次年，云南曲靖地区第二人民医院荀祖武医师完成中国首例 LC。
Ott ，Kelling， Fourestie， Frangenheim，Palmer，荀祖武这些人一代又一代的不断的努力，将一个做检查的设备不断完善，让它为了外科学中最重要的技术——腹腔镜手术。
了解了前三点，你成功晋升为了一个基础版的专科医生。
但是，无论你做得再多，再好，也不过是站在了前人的肩膀上，你的一切成就，也不过是前人为你铺下了道路，接下来你要做的，就是经过反复接触这样大量同种疾病，对这些样本进行分析，总结，提出更优化治疗方案，提高病人生活质量和生存时间，并将这些内容进行发表，在医学进步史上，留下自己的声音。
这，就是科研。
这些合起来，你才能做一个「三维」的「立体」医生。
我后悔吗？
有人问我：「这样做，累吗？」
上学的时候我也觉得非常累，白天要工作，晚上还学习，还得抽时间搞科研，那么辛苦。
但有一天晚上，我刚刚看完一篇新文献，合上电脑的时候，我想起了我大学时间，10 年前的我，也是这样，在 uuu9 网站上看「沉默术士」的攻略。
游戏之于那会的我，就像工作之于现在的我。
为了工作学习，学习变成了一件快乐的事，不是那种固有四种写法，然后出 ABCD 四个选项让你猜哪一个写错了，而是了解赫赛汀将自己附着在 Her2 上来阻止人体表皮生长因子在 Her2 上的附着，从而阻断癌细胞的生长的学习。
所以，别怕，这种学习是快乐的，一点也不难。
说句「中二」的话，那些东西，都是血与火的宝贵经验，也是我们的誓言。
可能学医的会怀有一点点小小的理想主义，希望我这些经验能与诸君共勉。
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