跟大家讲一个亲历的病例，病人有吐血、口腔溃疡，最后才揭开病因。
病人是个 30 岁女子，姓关。
1 周前关女士开始有咳嗽，刚开始以为是着凉感冒了，买了点止咳药吃，效果不好。
后来社区医生还给开了几盒抗生素，但她吃了之后也依然咳嗽，没有丝毫好转。
3 天前的一次咳嗽，竟然咳出了血。这让她大为惊恐。
怎么办？
正常人咳嗽哪有可能咳出血啊，我是不是得重病了。看着纸巾上沾染的血迹，关女士非常紧张。
赶紧上了医院，当时是我接诊她。
听说她有咳血，我也不敢大意，首先让她回忆一下，到底是咳嗽出血，还是呕吐出血。
都是从口腔中吐出来的血，但如果是咳血（咯血），那就意味着是呼吸道的疾病，如果是呕吐出血（呕血）那就是消化道的疾病，两者是不同的。
关女士说：「肯定是咳嗽出来的，我边咳嗽边出血啊，以前从来没有过这种情况。」
「我一个姨妈以前也有咳血，后来听说是肺结核，前几年已经去世了，我会不会也是肺结核啊。」她问我。
看得出她非常紧张。
「咯血，首先要考虑肺结核，这是正常思维。毕竟肺结核是很常见的导致咯血的原因。
「但咯血不总是肺结核，还有很多别的疾病会导致咯血，比如支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺炎、肺脓肿、肺寄生虫病等，一些血液病也会导致咯血，比如白血病、血友病等等。」
我跟她解释，目的是消除她心里的压力。
殊不知这句话更增加了她的惶恐。
肺癌？她嘴唇都颤抖了。
她告诉我她有一个叔公也是肺癌，后来他的确有咳血，也走了好几年了。她越想越害怕。
我没说更多，拿出听诊器，给她听诊了心肺，听起来还好，除了右下肺有少许湿啰音，其他没有明显异常。
「本来说拍个胸片看看的，胸片便宜一些，但是咯血必须要做 CT，CT 才能看得更清晰一些。」我跟她说。
「是不是肺癌、肺结核、支气管扩张等等，做个 CT 是有帮助的，如果暂时弄不清楚，还要进一步做很多别的检查，要有心理准备。」
胸部 CT 结果很快出来了：双肺多发片状磨玻璃影，双下肺为主。
我跟她说，这种状况应当住院检查清楚。双肺多发片状磨玻璃影，一般意味着肺内有炎症，但这种炎症是怎么来的，到底有多严重，现在也说不好，住呼吸内科进一步诊治吧。
于是患者办理了入院手续。当时我在呼吸内科轮科学习。
患者入院常规抽血化验，血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标等等基本都是正常的，白细胞计数偏高一点，还有，那就是贫血。
她的血红蛋白只有 89g/L，这属于轻中度贫血了，但从她脸色上也看不出来有明显的贫血貌。
「大概跟她化了妆有关，」上级医师跟我说。「有时候病人化了妆、涂了指甲、口红等等，都会影响病情的判断，要更仔细一些。」
现在患者有咯血、肺部磨玻璃影、贫血，诊断不明。
上级医师查房的时候，问我是怎么考虑的。
「肺结核首先是要考虑的，毕竟患者家里面有肺结核史，又有咯血，需要进一步检查」我把自己的想法跟他说了。
上级医师微笑着说。「还有呢？」
「患者问我有没有肺癌可能性。」我接着说，我跟她解释了，「从现在的片子上看，不支持肺癌。」
「还有支气管扩张，如果患者支气管扩张存在，那也会导致咯血，但 CT 明确看了，没有支气管扩张。」
「肺炎也是要考虑的，」我继续按照我的思路分析，「患者感染指标偏高一点，早上有一口痰我看了有点偏黄，加上 CT 所见，也不能排除有肺炎可能性，抗感染治疗还是必须的。」
「那贫血呢？患者贫血怎么考虑？」上级医师继续问我。
我说咯血本身会导致贫血，但患者咯血量不大，引起贫血的可能性不高，可能还是有别的问题，比如女性每个月月经量会不会过大，或者是不是有痔疮等等，都会导致贫血。
其实我跟上级医师的对话，关女士都听得清清楚楚的，她听到这里，赶紧补充说：「是的，自己的月经量的确偏多一点，可能跟这个有关。」
「那得请妇科看看，做个妇科 B 超还是其他别的，了解一下具体原因，别搞不好有子宫肌瘤。」上级医师说。
分析就到此，患者目前咯血原因还不是非常明确，先把上述检查都完善了再说。
「用抗生素，覆盖非典型病原体的（比如支原体、衣原体），再用些止血药。」上级医师嘱咐说。
结核相关检查都做了，结果也陆续出来了，都是阴性的。
看来不是肺结核。我有点疑惑。
抗感染治疗了几天，关女士依然有咯血，情况并没有好转，第二天甚至还咯了好大一口血出来，吓了她丈夫一跳。也吓了我们一跳。
妇科医生过来会诊，了解了情况，建议患者做了妇科 B 超，结果基本都是正常的，没有子宫肌瘤。
而且患者月经量其实不算太多，经量是一次月经的总失血量，正常月经量是 20-60ml，超过 80ml 算是过多，通过更换卫生巾的频率来评估，关女士月经量还属于正常。
「贫血应该另有他因。」妇科医生说。
「痔疮也是有的，偶尔会有些便血，但不严重。」关女士自己说。
「尤其是生了老二以后，有一段时间痔疮非常厉害，出血厉害，但这几年不怎么出血了。」
大便常规也留了，潜血试验都是阴性的，这说明患者现在消化道的确没有出血了。
「患者只有 89g/L 的血红蛋白，这个需要好好瞧瞧。」上级医师说。
「患者虽然有咯血、贫血，但贫血不一定是咯血造成的，可能背后还有一个元凶，这个元凶导致了咯血和贫血。」他分析。
给患者继续完善检查，进一步找咯血的病因，毕竟 CT 有所提示了。
后来患者又陆续做了纤维支气管镜检查，看具体的出血部位。
做纤支镜是比较辛苦的，一根 5mm 粗的管子从鼻腔进入，置入咽喉，通过声门后进入气管，肯定非常难受，所以我们会给患者用些局部麻醉药，减少刺激，但即便如此，关女士还是难受到眼泪飙出来了。
纤支镜下抓取了少许组织送去病理，未见明显异常，没有肿瘤细胞，没有抗酸杆菌（意味着没有结核杆菌）。
一时之间，还是不能明确咯血的病因。
关女士还是天天都有咯血，没有缓解的趋势。
我们头都大了。
这天早上查房，关女士精神比以前差了，言语也不多，估计心里不好受，也担心自己病情。
但她见到我后，问我有没有治疗口腔溃疡的药啊，她这口腔溃疡的毛病又犯了，很痛。
看得出她口腔溃疡真的厉害，说话都有点含糊了。
「口腔溃疡过几天就好了，用药效果也不是太好。」我告诉她。
她说她的跟别人的不一样，她这一溃疡就是好几个洞，甚至十几个洞都有可能，很夸张的，饭也吃不了，只能喝点粥。
而且她经常会溃疡，都好几年了。而且今天有点发热了，早上护士测量了体温，38°C。
她发热我是知道的。
倒是她的口腔溃疡，我之前没留意，于是我给她做了简单的口腔检查，看看溃疡到底有多厉害。
关女士轻轻张开了嘴巴，我仔细看了下，果然，口腔内部好几个溃疡灶，大的甚至有将近 1cm。
这时候关女士丈夫也说话了，说他老婆好像对这个药过敏。
「今天一上这个药，就有点不舒服，刚刚鼻梁这里还起了点皮疹。」他指着老婆鼻梁说。
过敏？我疑惑了。这个药都用了几天了，要过敏早就过敏了。
但她今天鼻梁这里的确多了一点皮疹。
患者鼻梁这里的确有一块红斑，圆形红斑，有点突兀。如果不是她丈夫让我看，我还真没留意。
但当我看了她的皮疹后，我就不淡定了。
那一霎，我恍然大悟。然后也看了她的手脚、躯干，主要是背部，她丈夫也在场，其他部位皮疹不明显，就是鼻梁这里有一块皮疹。
「瘙痒吗？ 」我问患者
「不痛不痒。 」
「关节痛不痛？ 」
我草草结束了查房，赶紧回去查阅关女士的检查报告。
该死，患者入院的时候没有查风湿免疫一套指标。
「赶紧录入医嘱，今天就查。」我跟底下的规培医生说。
我想到了什么呢？为什么我这么紧张？
因为患者的口腔溃疡、皮疹，给予了我强大的提示！
还有不明原因的贫血！不明原因的咯血！
这一切加起来，似乎跟风湿免疫方面疾病沾边！
风湿免疫那一套疾病，基本上都会影响全身各组织，尤其是皮肤、关节、黏膜、造血系统等等。
另外，患者还有低热呢，这更是强烈提示风湿免疫方面疾病啊。
我连忙请示了上级医师，并把自己的想法说了，上级医师同意请风湿免疫科医生过来会诊。
风湿免疫科医生过来后，指着患者鼻梁上的皮疹，说这样的皮疹可能是系统性红斑狼疮，但也说不定，只是直觉而已，这样年纪的女性病人，30 岁，年轻育龄女性，还是要高度警惕的。
「完善相关检查吧，风湿免疫一套全查了。」会诊医生建议。
2 天后结果出来，自身免疫抗体中抗核抗体阳性 1:1000 颗粒型，胞浆抗体 pANCA 阳性，抗 Sm 抗体阳性，补体 C3 很低。
会诊医生说：「这提示系统性红斑狼疮正在活动呢。」
参照了诊断评分，会诊医生认为诊断系统性红斑狼疮是没问题的。
几个年轻的医生听说咯血的那个患者竟然是系统性红斑狼疮，每个人都瞪大了眼睛，简直不敢相信。
上级医生说：「不要以为你们在呼吸科，来到呼吸科的病人就都是呼吸科的疾病，病人的疾病是不长眼睛的，它们经常乱窜，这就需要我们内科医生要有多学科知识，要时刻有一双锐利的眼睛，把凶手揪出来。」
说到这里，上级医师笑了笑，说：「这次我也看走眼了，没有及时判断出是这个 SLE(系统性红斑狼疮）。」然后指着我说，「幸亏咱们管床医生负责。」
众人都被上级医师这句话逗乐了。
我也如释重负，毕竟找到病人的病因，治疗就好办了。否则就跟无头苍蝇一样乱窜。
我跟病人解释：「系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，说白了，就是患者体内免疫系统出现了问题，免疫系统会攻击自己的器官或者组织，导致多系统损害，至于为什么会导致免疫系统出问题，现在还搞不清楚，可能跟基因有关，可能跟环境有关，搞不清楚。所以没办法预防，更加不能彻底治愈。」
「病人表现出的症状几乎是包罗万象了，而且早期几乎没有典型症状，经常被误诊。」内分泌科医生分析说。
多数患者会有发热、皮疹（脸颊、鼻梁处为主，像蝴蝶一样的红斑），蝶形红斑应该是相对比较典型的，但是不总是有。
还会有肌肉关节疼痛、肾脏损害、心血管损害、肺炎、胸腔积液等等，少数情况患者会有肺泡炎症剧烈而出血，表现为咯血，关女士的咯血可能跟这个有关。
此外，系统性红斑狼疮患者还会有神经系统表现，比如意识错乱、癫痫、抽搐等等，血液系统方面也会有表现为贫血、血小板减少等等，都是因为炎症破坏导致的。
总之，系统性红斑狼疮的临床表现真的是多种多样，让人眼花缭乱，误诊也是经常发生的。
「既然知道是这个病了，真不能治愈吗？」病人问。
「治愈是很困难的，但是很多病人都可以通过合理治疗达到长期缓解的目的，也就是说，带病生存。」内分泌科医生解释说，这个要有心理准备，是个持久战。
她非常失望。
没有办法治愈的病，总感觉自己是个病人。
「而且有肺泡出血的，预后比较差。」内分泌科医生这句话没敢在关女士面前说，而是跟她丈夫说了。
「这样的情况，死亡率可能会在 50% 以上。有些可能会因为大出血而导致窒息，发病异常迅速。」
听到这样的话，病人丈夫更紧张了。
「患者目前这样的情况比较严重，有肺泡出血，要激素冲击了，用大剂量的激素，尽快把体内的炎症、紊乱的免疫情况压制下来，减少器官损害，才可能有机会。」内分泌科医生说。
但大剂量激素也会带来很多不良反应，比如胃肠道出血、继发感染等等，是个两难窘境。
「但没办法，激素冲击还是得用。」他舒了一口气后说。
关女士及其丈夫没有别的办法，只能听我们的，签字同意激素冲击治疗。
「按以前，这样的病人我们都是要沟通好的，别看她现在还能走能动，说不定过几天就要去 ICU 了，然后就不行了。沟通就靠你们自己了。」内分泌科医生临走前跟我说。
这的确有压力。
诊断明确，用药清晰，剩下的好像就靠运气了。毕竟疾病都是个体差异的，有些人有效果有些人没效果，这是运气，当然也有可能是医生对疾病的把握还不是 100%，否则应该不存在运气成分的。就好像维修手机一样。
可惜的是，人体不是手机，最精密的手机也比不上人体复杂程度的 1/100。
幸运的是，经过 5 天的激素冲击治疗，还有一些免疫抑制剂联合使用，关女士情况有所好转。
首先表现为咯血似乎有所缓解，逐步停止咯血了，也没发热了。总体情况还算稳定。
这让所有人都松了一口气。
担心的激素的不良反应并没有发生，这算是运气好了吧。
出院的时候，关女士带了很多药，其中最重要的一个药就是泼尼松，这也是一种激素，口服激素。
「这个药要长期用，具体用多久，到时候你到风湿免疫科门诊随诊，调整剂量，自己不要擅自停药。」我告诉她，「你是免疫紊乱了，必须要用这种激素来抑制免疫，否则会有器官损伤的。」
关女士虽然这次走运了，但她不是很开心，因为从此以后，她就是个慢性病人了。而且这还是一种不可治愈的疾病。
「其实也没那么糟糕，很多病人都控制得很好的，要摆正心态。」我安慰她。
她浅浅笑了笑，有点无奈。
科普小课堂
1. 口腔溃疡会有什么病因呢？
大多数口腔溃疡都是不碍事的，属于复发性阿弗他溃疡，也就是良性溃疡，一般过几天就能好，但过段时间可能又会出来，背后并没有什么潜在的疾病，单纯是跟当时的身体状况、免疫力、休息状态等有关。
但少数情况下，多次发生的口腔溃疡会预示着一些潜在疾病，比如这里提到的系统性红斑狼疮，属于一种自身免疫性疾病，另外白塞病、克罗恩病等疾病也有可能导致复发性口腔溃疡，这些疾病都有一个共同特点，就是发病或多或少都跟自身免疫有关。
如果单纯是口腔溃疡，一般问题不大，但如果反复口腔溃疡发病其他症状，比如反复发热、乏力、消瘦、腹痛、关节痛、皮疹等等，那就要警惕了，可能在口腔溃疡的背后有潜在的疾病。
2. 咯血严重吗？
最常见的咯血病因就是肺结核、支气管扩张、肺癌等等呼吸道疾病，这些病都是比较严重的疾病，都需要积极治疗，治疗不当是会有生命危险的。
但少数情况下，咯血也可能是肺炎引起的，一般肺炎引起的咯血量不大，经过治愈肺炎后，咯血也会停止。所以咯血是否严重要分情况来说。
3. 系统性红斑狼疮可怕吗？听说多数是年轻女孩子发病？
我第一次听这个病，是看台湾作家痞子蔡写的《第一次亲密的接触》，女主角就有系统性红斑狼疮，天天吃激素，后来死掉了。
事实上，现在系统性红斑狼疮只要积极配合治疗，很少会到死亡这个阶段了。因为现在有比较多药物治疗，只要积极配合，坚持用药，日常作息也规律一些，多数病人是可以控制好病情的。
没错，本病多见于年轻女孩子，这跟激素水平有一定关系。所以也有人戏称这个病为美人病。
备案号:YXX1bQKXXLvixGyvMklubo3N